Indemnisation des dépenses de santé actuelles et des dépenses de santé futures du salarié victime

Indemnisation des dépenses de santé actuelles et futures en cas d’accident de la circulation reconnu comme accident du travail (accident de trajet)

Les dépenses de santé actuelles du salarié victime ?

Aux termes de la nomenclature Dintilhac, les dépenses de santé actuelles visent à « indemniser la victime directe du dommage corporel de l’ensemble des frais hospitaliers, médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques (infirmiers, kinésithérapie, orthoptie, orthophonie, etc), le paiement de la plupart de ces dépenses étant habituellement pris en charge par les organismes sociaux. Cependant, il arrive fréquemment qu’à côté de la part payée par l’organisme social, un reliquat demeure à la charge de la victime, ce qui nécessite, afin de déterminer le coût exact de ses dépenses, de les additionner pour en établir le coût réel. Ces dépenses sont toutes réalisées durant la phase temporaire d’évolution de la pathologie traumatique, c’est à dire qu’elles ne pourront être évaluées qu’au jour de la consolidation ou de la guérison de la victime directe ».

Il en résulte que la victime peut prétendre à l’indemnisation des frais de santé restés à sa charge, antérieurement à la date de consolidation, après intervention des organismes sociaux qui ont procédé au versement de prestations sociales.

Les dépenses de santé actuelles du salarié victime… Avocat préjudices corporels

En pratique comment évalue t-on les dépenses de santé actuelles ?

L’article L. 431-1 du code de la sécurité sociale énumère les prestations servies, à savoir :

« la couverture des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires, des frais liés à l’accident afférents aux produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 165-1 et aux prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l’article L. 162- 1-7, des frais de transport de la victime à sa résidence habituelle ou à l’établissement hospitalier et, d’une façon générale, la prise en charge des frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime. Ces prestations sont accordées qu’il y ait ou non interruption de travail ».

Contrairement aux prestations servies dans le cadre de l’assurance maladie, il n’existe pas de ticket modérateur, c’est-à-dire de part non prise en charge par la sécurité sociale. Le taux de prise en charge est égal à 100 % du tarif applicable dans la limite des tarifs conventionnés.

Ceci étant, en cas de frais restés à charge, il est possible de solliciter l’indemnisation du surplus resté à la charge de la victime.

En effet, toutes les dépenses de santé n’ont pas de taux de pris en charge à 100% par les organismes sociaux.

Tel est le cas de la victime qui doit exposer des frais dentaires, et qui conserve à sa charge une part non négligeable des dépenses avancées.

Et pour cause, il convient de rappeler que dans ce cas, les dépenses dépassant 150 % du tarif des prothèses dentaires ne sont pas pris en charge.

Ainsi, si la victime doit réaliser des soins dentaires pour un montant total de 1.465 €, dont une prise en charge à hauteur de 1.000 euros après intervention des organismes sociaux en ce compris la mutuelle, elle conserve à charge la somme de 465 euros dont elle pourra solliciter le remboursement auprès de l’assureur du tiers responsable ou du Fonds de garantie.

Il est donc indispensable de bien conserver les factures des frais à charge, accompagnées des bordereaux de remboursement de l’organisme de sécurité sociale et de la mutuelle.

 Les dépenses de santé futures du salarié victime 

Le même raisonnement s’applique s’agissant des dépenses de santé futures que la victime pourrait être amenée à exposer.

Selon la nomenclature Dintilhac, les dépenses de santé futures : « sont les frais hospitaliers, médicaux, paramédicaux, pharmaceutiques et assimilés, même occasionnels mais médicalement prévisibles, rendus nécessaires par l’état pathologique de la victime après la consolidation. Ils sont postérieurs à la consolidation de la victime, dès lors qu’ils sont médicalement prévisibles, répétitifs et rendus nécessaires par l’état pathologique permanent et chronique de la victime après sa consolidation définitive (frais liés à des hospitalisations périodiques dans un établissement de santé, à un suivi médical assorti d’analyses, à des examens et des actes périodiques, des soins infirmiers, ou autres frais occasionnels, etc.). Ces frais futurs ne se limitent pas aux frais médicaux au sens strict : ils incluent, en outre, les frais liés soit à l’installation de prothèses pour les membres, les dents, les oreilles ou les yeux, soit à la pose d’appareillages spécifiques qui sont nécessaires afin de suppléer le handicap physiologique permanent qui demeure après la consolidation ».

Les dépenses de santé futures comprennent donc les frais de santé prévisibles nécessités par l’état séquellaire de la victime postérieurement à la consolidation, que ces frais soient occasionnels ou permanents.

Afin d’être indemnisé de ces dépenses spécifiques, il est indispensable qu’elles soient évoquées au cours des opérations d’expertise et retenues par l’Expert dans le cadre de ses conclusions médico-légales.

Reprenons l’exemple des soins dentaires à réaliser dont le restant à charge pour la victime est de 465 euros.

Le renouvellement des soins dentaires est de généralement 10 ans.

La victime devra donc exposer la somme de 46,50 euros annuelle (465 / 10 = 46,50 euros), correspondant à l’arrérage annuel.

Afin de déterminer le montant des dépenses de santé futures dont la victime sollicite le remboursement, il convient alors de procéder à une capitalisation viagère de la somme annuelle exposée.

En pratique comment évalue t-on les dépenses de santé futures ?

En pratique, le montant des dépenses de santé futures se détermine de la manière suivante :

1/ Déterminer l’âge de la victime au jour du premier soin : par exemple, une femme de 22 ans

2/ Déterminer l’âge du premier renouvellement : dans ce cas 32 ans

3/ Déterminer le prix de rente viagère : 46,143 (barème de capitalisation 2018 de la Gazette du Palais, pour une femme âgée de 32 ans en viager)

4/ Multiplier le prix de rente viagère de la victime par le montant de l’arrérage annuel : soit 46,50 € x 46,143 = 2.145,65 euros.

Dans cet exemple, la victime pourra donc solliciter l’indemnisation auprès de l’assureur du tiers responsable ou du Fonds de garantie, la somme de 2.145,65 euros au titre des dépenses de santé futures qu’elle devra exposer.

Encore une fois, il est primordial de bien constituer son dossier en conservant les factures accompagnées des bordereaux de remboursement des organismes sociaux.

A défaut de factures et s’agissant uniquement des dépenses de santé futures, il est possible de solliciter l’indemnisation de ce poste sur simple présentation d’un devis. Dans ce cas, il conviendra d’adresser en amont le devis à son organisme de mutuelle afin que ce dernier produise une simulation de la dépense qui restera à la charge de la victime.

Les spécificités attachées à la procédure survenue à la suite d’un accident de la circulation requièrent donc de s’entourer de professionnels, tel que votre avocat préjudices corporels, qui pourront dès l’origine du dossier sauvegarder vos droits aux fins d’une juste indemnisation, dans le respect de la législation.

Notre cabinet intervient pour la représentation des victimes accidentées. N’hésitez pas à nous soumettre votre cas, sans engagement, afin que nous puissions vous orienter rapidement et surtout, sauvegarder vos droits.

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2019-11-13T16:41:19+01:00